REFORMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

Academic Medicine, Volume 67. N ° 11. November 1992.

Traducción Diana Perriard.

REFORMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

NECESIDAD DE UNA ACCIÓN GLOBAL

Charles Boelen, M.D.,D.P.H., M. Sc.

Oficial médico jefe para el desarrollo

educativo de recursos humanos en salud

 División de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud

OMS, Ginebra.

Nuevos desafíos para salud están surgiendo en todo el mundo y los médicos están siendo llamados a dar respuesta.

Tanto los prestadores de servicios de salud como los usuarios están haciendo hincapié en temas fundamentales tales como acceso igualitario, cobertura completa, calidad de la atención individual, atención integrada, satisfacción del usuario, ética, perspectiva poblacional en la prestación de servicios, promoción de estilos de vida saludables, protección del medio ambiente, evaluación de la tecnología y limitación de costos. La búsqueda de un nuevo paradigma que integra todos estos factores ha comenzado.

Tradicionalmente, los médicos han ejercido posiciones claves en el diseño y la operación de los sistemas de salud y han gozado del respeto y de la deferencia por parte de la sociedad, sin embargo, esto ha comenzado a cambiar lentamente. Actualmente, existe un aumento global de la competencia salvaje que erosiona los ingresos e incrementa el desempleo; las decisiones de los médicos son cuestionadas y las acciones legales son frecuentes; la toma de decisiones sobre políticas de salud son realizadas esencialmente por personas no médicas, y la desilusión con la práctica médica evita que las nuevas generaciones encaren la profesión con el entusiasmo de sus antecesores. Los médicos aún juegan el rol principal, por no decir el estelar, en el sistema de salud, pero la pregunta es por cuánto tiempo más.

Convocatoria a un Nuevo Modelo Médico

Ha surgido en forma independiente pero con sorpresiva unanimidad mundial, el llamado a que lo médicos del futuro sean capaces de realizar lo siguiente (1-5):

1. Evaluar y mejorar la calidad de la atención al responder a la totalidad de las necesidades de salud del paciente, a través de servicios de promoción, protección y recuperación.

2. Optimizar la utilización de las nuevas tecnologías, teniendo en cuenta cuestiones éticas y financieras, y el beneficio último del usuario.

3. Promocionar estilos de vida saludables a través de habilidades de comunicación y de facultar a individuos y grupos en la protección de su propia salud.

4. Reconciliar los requerimientos de salud de cada individuo y de la comunidad, alcanzando un equilibrio entre las expectativas del paciente y las de la sociedad en general, tanto a corto como a largo plazo.

5. Trabajar eficientemente en equipo dentro del sector salud como con otros sectores socioeconómicos que afectan la salud

La convocatoria a un nuevo  modelo médico es en realidad una convocatoria a una transformación fundamental de la práctica médica y de la atención de la salud, que obviamente afectará profundamente la naturaleza de la educación médica.

Un Nuevo Mandato para las Escuelas de Medicina

La educación médica puede ser definida como la ciencia y el arte de formar futuros médicos para funcionar idóneamente en la sociedad, lo que implica una responsabilidad para influir sobre las circunstancias y las condiciones bajo las cuales ejercen. Para asegurarse un impacto duradero de las reformas educativas, las instituciones educadoras deben aceptar la responsabilidad social de su producto.

A partir de la necesidad de mayor responsabilidad social, surge un nuevo mandato para las escuelas de medicina. El nuevo mandato puede ser representado por un modelo “sandwich”, donde el área educativa conforma el jamón y las otras áreas extramuros son el pan. La mitad superior del pan simboliza el área de organización de servicios de salud que las escuelas ayudarán a mejorar, y por lo tanto preparar el terreno para la práctica de sus graduados. La mitad inferior viene a ser la garantía de calidad y la evaluación de tecnología; al involucrarse activamente en esta área, las escuelas de medicina adquieren la capacidad y el compromiso para continuar apoyando a sus productos –los graduados- posterior a su entrada a la sociedad.

De este modo, el nuevo mandato prevee la realización de actividades de investigación y de prestación de servicios por parte de las escuelas médica, sean éstas de grado o de posgrado. Se anticipa que estas actividades, si bien llevadas a cabo en total sociedad con otros entes que pueden ser los principales responsables, aumentarán considerablemente el impacto y el sostenimiento de las reformas educativas. Además, las escuelas ejercerán mayor control sobre su producto y gozarán de una posición más destacada en el escenario de salud.

Involucración Social y Resistencia al Cambio

Los términos “orientado hacia la comunidad” y “basado en la comunidad” se han utilizado para describir una curricula que contemple las necesidades de la sociedad y el uso de distintos niveles de establecimientos sanitarios en la comunidad, como oportunidades de aprendizaje. Se ha notado una tendencia creciente, en un número cada vez mayor de escuelas, que buscan mejorar la pertinencia de la educación; pero qué significa involucrarse socialmente en actividades de investigación y de prestación y administración de servicios? Clarificar el concepto de involucración social, contribuirá a esclarecer el aporte de las escuelas de medicina a la sociedad. Una taxonomía con niveles de intervención bien diferenciados presentará un aspecto más metódico y científico que permitirá darle mayor credibilidad a este concepto dentro del ámbito académico, a la vez que abrirá nuevos campos de investigación y excelencia.

La educación permite que la sociedad pueda lograr sus metas. Por lo tanto, la búsqueda de relevancia, eficiencia e impacto de las reformas educativas se realza a través de los referentes externos a la institución. Los líderes en educación médica probablemente encuentren mayor inspiración en contribuir proactivamente en la configuración de los sistemas de salud del mañana que en reaccionar a lo que ya está hecho. Veamos a continucación un ejemplo de esta contribución proactiva:

            Viernes, 17 de octubre de 1991, 2 P.M.

            Oficina del Decano de la facultad de Medicina de la Universidad de Sherbrooke

            Provincia de Quebec, Canada

Una teleconferencia liga al decano, al vicedecano de educación, y a un representante de la OMS con el viceministro de salud de la ciudad de Quebec. Se encuentran discutiendo el modo en que la facultad puede contribuir a la “formación del médico y del sistema de salud del mañana”.

Recientemente un grupo de expertos internacionales ha evaluado la conversión del curriculum tradicional de la carrera de medicina a un curriculum basado en la resolución de problemas; y lo ha declarado exitoso, ya que satisfizo tanto al cuerpo docente, como a los estudiantes y directivos.

La facultad se da cuenta que la innovación educativa no puede ser un fin en si misma, y que las referencias externas son necesarias para medir el progreso en la mejora de los servicios de salud. En consecuencia, la facultad está considerando jugar un rol principal junto al ministerio de salud, en la construcción de nuevas alianzas para el diseño de servicios de salud para los ciudadanos de los condados del este de la provincia de Quebec; está lista para reevaluar sus prioridades respecto del desarrollo de la educación, de la investigación y de los servicios.

El hecho de colocar a la educación médica en una amplia perspectiva de salud pública puede requerir tres tipos de ajuste por parte de las escuelas de medicina. Existe un ajuste político en cuanto la nueva posición de la escuela de medicina en el escenario del sistema de salud debe ser negociada y los recursos resignados para contribuir al cumplimiento del nuevo mandato. Este puede ser el caso de un contrato de investigación de un servicio de salud con el ministerio de salud, o la pertenencia a una junta regional de planificación sanitaria. El ajuste técnico devendrá de la utilización de sus talentos para intentar nuevas intervenciones en la prestación de un servicio de óptima calidad.

Existe un ajuste cultural, en tanto nuevos hábitos y actitudes se desarrollarán entre los líderes académicos y los docentes que les permitirán crear puentes hacia otros actores de la sociedad. Es probable que sea este frente el que mayor resistencia ponga al cambio. La resistencia al cambio es natural. Los defensores del status que no deben ser vistos negativamente, y para superar la resistencia no deben ser acometidos con ánimo de confrontación. Es esto posible? Se propone un programa global para el cambio como respuesta a esta pregunta.

Un Programa Global para el Cambio

El programa para el cambio consta de tres componentes:

1.      Definición y evaluación de la calidad de la educación médica.

2.      Implementación de estrategias para el cambio.

3.      Monitorea del proceso de cambio.

Definición y Evaluación de la Calidad de Educación Médica

El control de calidad es la regla de los fabricantes de chocolate en Bélgica y de los fabricantes de quesos en Francia; por qué entonces las escuelas de medicina no pueden ser tenidas como responsables por sus productos, los cuales son centrales a los sistemas de salud en todo el mundo? Desafortunadamente, hasta ahora, el concepto de calidad en educación médica ha sido librado a diversas interpretaciones, y por lo tanto la evaluación adecuada y consistente de programas es difícil de realizar.

La calidad en educación médica debe ser definida y medida con instrumentos válidos y confiables. Un debate sobre el concepto de calidad es inevitable y conveniente, como también lo es la identificación y el ajuste de indicadores y criterios apropiados a través de la investigación. Como el concepto de calidad estriba en valores establecidos, su definición en el contexto de la educación médica estará impregnada del mandato social asumido por las escuelas de medicina.

Por lo tanto, los indicadores no son esperables sólo en los contenidos y procesos educativos, y en la disponibilidad y utilización de los recursos, sino también en la forma en que las escuelas cumplen su misión social y sanitaria. La identificación y cuantificación de indicadores para esta última, será más difícil de realizar si los contrastamos con los indicadores convencionales tales como “número de metros cuadrados destinados a laboratorios”, u “horas dedicadas” a una materia determinada, o “cantidad de ejemplares disponibles en biblioteca”, o “proporción docente/alumno”, o “equilibrio teórico-práctico”, y otros. Por lo tanto, debería realizarse más investigación aplicada en esta área.

Un consenso global sobre calidad en educación médica sólo será alcanzado luego de recorrer un largo camino. Sin embargo, vale la pena iniciar consultas con los principales interesados en la calidad y en la práctica médica tanto a nivel nacional como internacional. El reconocimiento de requisitos fundamentales para la calidad en educación médica se irá alcanzando gradualmente; esto influirá, y tal vez presione, sobre los países e instituciones para que reorienten sus sistemas de educación médica y tracen estrategias para el cambio. El siguiente es un ejemplo de la necesidad de establecer normas y del esfuerzo que esto requiere:

Giovanni M. es un taxista en Roma. También es médico –uno entre varios miles, imposibilitados de ejercer su profesión. Italia ha estado sobreproduciendo médicos, y se encuentra deseosa de mejorar su educación médica y realizar todo esfuerzo posible para adherirse a las reglamentaciones de la CEE (Comunidad Económica Europea) sobre capacitación médica, que permiten el libre establecimiento de médicos en cualquier país que pertenezca a la CEE. Leyes como la “Tabella diciotto” (Tabla 18), que prescribe varias normas educativas, se están promulgando.

Así mismo, con el apoyo de la Smith Kline Foundation y el Ministerio de Universidades, se ha constituído un grupo para diseñar un sistema nacional de acreditación de escuelas de medicina. Se adoptarán indicadores de calidad de la educación médica, que incorporen temas relacionados a los contenidos curriculares y al proceso de aprendizaje, pero también a la involucración social de la escuela en el gerenciamiento de salud y de garantía de calidad. Dicho sistema tendrá ciertamente un efecto en el proceso de reorientación de la educación médica.

Implementando Estrategias para la Transformación

Los cambios no pueden ser inducidos del mismo modo en todas las situaciones. Según las particularidades del contexto político y sociocultural, existen cuatro vías de acceso para lograr una transformación –cada una con puntos de entrada específicos. Estas vías, o grupos de estrategias interrelacionadas, no son mutuamente excluyentes; se puede seguir una vía específica, pero cada una eventualmente incluye elementos de las otras. Innovaciones educativas. Muchas de las innovaciones están destinadas a preparar a los estudiantes para pensar más críticamente y –a través del método de resolución de problemas- decidir que es conveniente para su propia educación y para la sociedad que pretenden servir. Las estrategias para la transformación deben ir más allá de este punto de partida oportuno, que en este caso se trata de un enfoque educativo interesante, y desplegarse en el campo más amplio del desarrollo sanitario, como se lo ha esquematizado en el nuevo mandato social de las facultades de medicina. El siguiente ejemplo permite ver como la utilización de innovaciones educativas al servicio de este nuevo mandato social puede proveer una formación práctica para el futuro profesional de los estudiantes:

Gretel H. Es estudiante del último año de la carrera de terapia ocupacional en la facultad de ciencias de la salud en Linköping, un tranquilo pueblo de Suecia. Ella siente que se ha beneficiado con la organización curricular, que acentúa el aprendizaje por problemas y la educación multiprofesional.

Gretel ha sido capacitada para trabajar como parte de un equipo que incluye estudiantes de medicina y de enfermería, y sabe que cuando se reciba seguramente trabajará con un equipo similar. Durante sus prácticas realizadas en varias clínicas provinciales, distintos profesionales de la salud actuaron como docentes, de modo tal que ella encontró una total correspondencia entre su programa educativo y su práctica. Esto es posible, en gran medida, debido a la planificación conjunta que realizan la facultad de Linköping y las autoridades locales de salud; se determina previamente el tipo y el número de trabajadores de la salud que la provincia requiere, evitando desacuerdos y asegurando la pertenencia de la institución formadora.

Intervenciones de Salud Pública

Este grupo de estrategias se origina en el concepto que la educación médica debe estar claramente ligada al mejoramiento de la salud de una población dada. La implicancia práctica por parte de la facultad en general, y no sólo de un departamento de medicina comunitaria, en la lucha para resolver un problema de salud pública prioritario puede disparar un reflejo de autocrítica que cuestione la capacidad de la institución para dar respuesta al problema, ya sea como institución propiamente dicha o a través de sus graduados. La experiencia acumulada puede servir para orientar más adecuadamente las reformas educativas; veamos un ejemplo:

Djamel H. es el decano de la facultad de Argel, una institución fundada por los franceses, que supo tener una buena reputación. El se pregunta como restablecer calidad en la educación médica de su país.

Hace veinte años, el gobierno decretó una importante ley sobre la reforma en educación superior, haciéndola más pertinente a las necesidades de la sociedad argelina.

Las facultades médicas respondieron rápidamente; entre otras acciones, varios de sus docentes fueron mandados a Estados Unidos para capacitarse en educación médica y otros cientos fueron capacitados localmente a través de talleres. De este modo Argelia se convirtió en uno de los países en vías de desarrollo, con mayor proporción de docentes con conocimientos de principios y metodologías educativas. Sin embargo, hoy las escuelas de medicina se siguen haciendo la misma pregunta: Cómo mejorar su contribución al desarrollo de la salud?

La sombría situación de los servicios de emergencia de los grandes hospitales de Argel, se ha considerado como un problema de salud pública prioritario; brindando, de este modo, la oportunidad para redefinir roles y funciones, y establecer nuevas relaciones que puedan estimular la investigación de nuevos rumbos en la educación y en la práctica médica.

Experiencias Conjuntas con la Práctica Médica

La transformación se puede estimular aún más si miramos fuera de la institución educativa. La educación continua de las profesiones de la salud ofrece tal oportunidad. Al planificar, implementar y evaluar programas de educación continua con las sociedades de profesionales, las facultades de medicina pueden aprender mucho sobre lo que los profesionales, deben saber para mejorar la pertinencia y calidad del servicio prestado. Por añadidura, las facultades se darán cuenta de la distancia que existe entre la educación ideal y la educación que realmente están brindando, como también determinar qué reformas realizar. A continuación citamos un ejemplo de una relación posiblemente beneficiosa entre la educación continua brindada por la facultad y sus esfuerzos para crear un curriculum de grado más pertinente:

M.W., un alto oficial del ministerio de salud de Myanmar (ex Burma), siempre pensó que la educación médica satisfacía las necesidades de salud de su país, dada la pertinencia del curriculum médico y la exposición consistente de los alumnos a la realidad del área. Sin embargo, cambió de idea cuando vió a su hija, una estudiante de segundo año de medicina, padecer una gran tensión para poder seguir un curriculum sobreinflado con ciencias básicas y preclínicas.

El también sabe que los alumnos tienen poco interés en trabajas de salud comunitarios, y puede comprender mejor porque recibe tantos pedido de los graduados para acortar su servicio civil en lugares remotos. Piensa que a pesar de las numerosas visitas de expertos, y un programa de desarrollo docente sobre enfoques innovativos en educación, no ocurrirán grandes cambios en la educación médica si la institución no se confronta con la realidad de la práctica médica.

Por ejemplo, el visualiza una acción conjunta con la Asociación Médica de Myanmar –la única organización  en el país que representa a la profesión médica- para planificar y brindar educación continua a los médicos generalistas; cree ver en esta acción una oportunidad excepcional para responsabilizar a la facultad por la calidad de prestación médica, y para reajustar la educación médica en consecuencia.

Contribución a la Administración de los servicios de Salud

Los puntos de entrada a estas estrategias se encuentran al buscar modelos de práctica adecuados. Por ejemplo, posibilitar el acceso a datos sobre la situación de salud de una población dada a los distintos actores del área –desde los planificadores de salud, epidemiólogos, médicos, educadores médicos,, investigadores, estudiantes de medicina, autoridades locales, y grupos voluntarios hasta los usuarios mismos- podría facilitar la cooperación. Se presume que al dar a conocer distintas posibilidades y nuevos desafíos del sistema de salud, y al saber que todos los otros actores involucrados están al tanto de lo que acontece en el sector, los educadores y los administradores de salud podrán trazar nuevos modelos de práctica en la formación de los médicos.

Una muestra mundial de proyectos de investigación-acción en facultades de medicina. Existen diversos enfoques estratégicos, tanto para ser utilizados aisladamente o en combinación con otros; pero tienen una característica en común: el deseo de unir las reformas en educación médica a las reformas en salud. Es necesario investigar para poder acrecentar nuestra comprensión y la forma en que instituciones ya establecidas, como son las universidades y las facultades de medicina, pueden ser reorientadas para prestar un mejor servicio a la sociedad.

En realidad, el mundo académico estará más dispuesto a considerar favorablemente la necesidad de cambio, si esta necesidad es descubierta a través de la investigación; ésta es vista como más objetiva (y menos arrogante) que algunos proselitistas entusiastas. A continuación describimos la iniciación de un proyecto de investigación de esta índole;

“La facultad de medicina está produciendo el modelo de médico que la sociedad precisa?”. Este fue el tema principal de un programa de radio en Lausane, Suiza, para señalar el centenario de la facultad de medicina en 1991. El nuevo decano declaró que la facultad debe abrirse a la sociedad.

Los vientos de la reforma han comenzado a soplar; pero, como corresponde a la tradición suiza, uno procede con cautela antes de tomar una decisión, se emplea cuantioso tiempo y energía en recolectar información sobre las tendencias y los logros en educación médica en todo el mundo. Información sobre educación médica innovativa se ha recogido desde lugares tan lejanos como la Facultad de Medicina de la Universidad de nueva México, Alburquerque, gracias a la visita de un representante de dicha institución. A niel local, los estudiantes y graduados de medicina han sido encuestados, y han confirmado la necesidad de una reforma en la educación médica para dar respuesta a los problemas que plantea la práctica real de la medicina.

El nuevo decano ahora cree que ha llegado el momento de realizar una extensa transformación en la educación, investigación, y en los servicios para poder satisfacer más adecuadamente las nuevas necesidades de salud del Cantón de Vaud. El piensa que esta reforma sería mejor aceptada por todos los actores involucrados, si es presentada como un proyecto de investigación-acción, en el próximo aniversario de la institución.

Las facultades de medicina interesadas en probar estrategias para la transformación deben ser identificadas. Una muestra mundial de 30 facultades, que representan diferentes contextos socioeconómicos, y a través de la utilización de distintos enfoques para lograr la transformación, podrían participar en un esfuerzo global para mejorar el cuerpo de conocimientos y poder dar forma al futuro de la educación médica y de la práctica médica. Al aceptar permanecer en escena durante cinco o seis años, estas facultades servirían a la comunidad mundial y a las 1,400 facultades que se beneficiarían de las experiencias aprendidas a través del estudio de casos, publicaciones sobre el estado del arte, y de encuentros internacionales. Un marco común serán necesario para monitorear el proceso de transformación que se esté llevando a cabo en los diferentes lugares, como también para reconocer los puntos fuertes y débiles de cada enfoque.

Monitoreando el Proceso de Transformación

Es necesario mantener un seguimiento riguroso de los esfuerzos y de los logros, dado que los países, las instituciones y los individuos comprometidos en esta transformación necesitan aprender de la experiencia de otros, como también sentir un clima de solidaridad que los aliente a continuar sus propias innovaciones.

El “mapeo” global del progreso de cada estrategia de cambio y la habilidad para recuperar dicha información a través de indicadores que reflejen los méritos de la educación médica, serían dos funciones importantes en el proceso de monitoreo. El Directorio Mundial de Escuelas de Medicina de la OMS es una herramienta útil para la comunicación, que puede ampliarse y, a través de la colaboración de otras organizaciones, convertirse en un banco de datos de fácil acceso y con cuantiosa información sobre las tendencias mundiales en el tema.

La Necesidad de una Acción Global

A fines del siglo veinte, con una creciente comprensión de los cambios en la estructura de poder respecto del área de salud, y con un entendimiento más claro de los determinantes del cambio, uno se da cuenta que la transformación en la educación médica es inseparable de una transformación en la práctica médica. Es necesario crear nuevos convenios, que unan más íntimamente a las escuelas de medicina con el resto de la sociedad.

Hoy, una acción global es más deseable que nunca dada las generalidades de los propósitos de transformación en todo el mundo; la necesidad de un fácil y rápido intercambio de información, y el deseo de desarrollar un cuerpo de conocimientos entre las fuerzas políticas y técnicas comprometidas es una tarea compleja. Los derechos humanos y la búsqueda de equidad y calidad en salud son valores universales. Por lo tanto, los esfuerzos destinados a reorientar los sistemas de salud, acción social y de educación para lograr un estado de bienestar tanto individual como colectivo, merecen la atención mundial. La transformación a darse en la educación médica adquiere un significado mayor si se la observa desde esta perspectiva.